Contact CAA - Centre qap

Tél : +41 22 930 88 88

Lun – Ven 8h30 – 17h30

Où nous trouver ?

Communication alternative et améliorée (CAA) – Centre qap – Association Lokhos

Rue Jacques-Grosselin 8, 1227 Carouge

15, 17 arrêt Industrielle 
Tram 12, 18, arrêt place d’Armes 
Bus 21, arrêt place d’Armes 
Bus 11, arrêt rue des Mouettes

Formulaire de contact

Toute demande de prise en charge CAA doit être adressée via le formulaire de contact

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Étape 1 sur 8

12%

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Prénom de l'enfant*

Nom de l'enfant*

Date de naissance du patient*

JJ slash MM slash AAAA

Nationalité*

Numéro AVS*

Langue(s) parlée(s)*

Représentant Légal*

Adresse*

Téléphone*

E-mail*

L’enfant est-il au bénéfice de l’Assurance Invalidité?*

Oui

Non

Assurance maladie

Nom*

Adresse*

Numéro Assuré*

Diagnostic médical

Diagnostic médical (si connu)*

Nom du pédiatre*

Nom du neuropédiatre*

Atteintes

Cognitives*

Oui

Non

Remarque(s)*

Visuelles*

Oui

Non

Niveau visuel*

Non-voyant

Malvoyant avec acuité visuelle

à l’œil droit*

à l’œil gauche*

Auditives*

Oui

Non

Côté de l’atteinte*

Droit

Gauche

Bilatéral

Langage / communication*

Oui

Non

Motrices*

Oui

Non

Au niveau des*

Membres inférieurs

Membres supérieurs

Bilatéral

Autre (décrire)

Appareillages / Moyens auxiliaires en place

Description (fauteuil roulant, déambulateur etc…)*

Acteurs du réseau de l'enfant

Etablissement qui accueille votre enfant

Nom et commune de l’établissement*

Type de milieu*

Milieu spécialisé

Milieu ordinaire

Nom de la personne de référence au sein de l’établissement et contact (mail ou téléphone)*

Existe-t-il une Procédure d’Évaluation Standardisée (PES) ?*

Oui

Non

Nom du référent*

Suivis thérapeutiques et médicaux actuellement en place

Description*

Merci de répertorier ici les suivis en cours pour l’enfant avec le nom du ou des thérapeute(s)/ personne référente et un contact (mail ou téléphone). Ex : SEI, M. Dupont, …….@……..com / Logopédiste, Mme Lalogo, n°0XXXXXXXXX / etc

Situation de communication actuelle

Description*

Merci de décrire les difficultés rencontrées dans la communication par et avec l’enfant

Moyens de communication spontanés actuels de l’enfant

On entend ici les moyens utilisés par l’enfant en dehors de toute aide technique (classeur de pictogrammes par exemple). Nous aborderons ces aides dans une prochaine question.

Au quotidien, l’enfant peut-il réaliser les activités suivantes ?

A un code “oui/non” (verbal ou gestuel)*

Oui

En partie

Avec aide

Non

Communique oralement*

Oui

En partie

Avec aide

Non

Communique par écrit*

Oui

En partie

Avec aide

Non

Peut lire*

Oui

En partie

Avec aide

Non

Sait utiliser un téléphone / une tablette*

Oui

En partie

Avec aide

Non

Sait gérer l’environnement (allumer la lumière, ouvrir une porte, etc…)*

Oui

En partie

Avec aide

Non

Merci de décrire le code oui / non utilisé par l’enfant*

L’enfant est-il capable de pointer ce qu ’il veut ?*

Est-ce que l’enfant peut se manifester / manifester un refus ou une appréciation par des bruits et / ou mimiques ?*

Est-ce que l’enfant peut communiquer quelques mots à l’oral ? Si oui, merci de nous décrire brièvement le vocabulaire qu’il utilise.*

Expérience des outils de communication spécifique

L’enfant utilise-t-il un classeur de communication ?*

Oui

Non

L’enfant utilise-t-il des pictogrammes ?*

Oui

Non

L’enfant utilise-t-il des gestes de communication ?*

Oui

Non

L’enfant utilise-t-il un autre outil (préciser) ?*

L’enfant a-t-il bénéficié d’outils de communication par le passé qui ont été abandonnés depuis ? Lesquels, et par qui avait été mis en place le système de communication ?*

Vos attentes

Qu’est-ce que l’aide de communication vous permettrait de faire en plus par rapport à la situation actuelle ? Que pensez-vous que notre expertise puisse vous apporter ?*

Enfin, comment avez-vous entendu parler de nous (site internet, médecin, etc…) ?*

Autorisation de prise de contact et signature

En soumettant ce formulaire, j’autorise un intervenant en CAA du Centre qap à contacter les différents professionnels du réseau de mon enfant que j’ai mentionnés, afin de préciser la nature de la demande et de vérifier la pertinence d’une intervention en CAA.

Enfin, je suis informé(e) que le service CAA du Centre qap est unique en Suisse romande et que, face à un grand nombre de demandes, les délais de traitement peuvent varier.

Nous vous remercions pour l’ensemble des informations transmises et reviendrons vers vous dans les plus brefs délais.

Où nous trouver ?

Formulaire de contact

Assurance maladie

Diagnostic médical

Atteintes

Appareillages / Moyens auxiliaires en place

Acteurs du réseau de l'enfant

Etablissement qui accueille votre enfant

Suivis thérapeutiques et médicaux actuellement en place

Situation de communication actuelle

Moyens de communication spontanés actuels de l’enfant

Au quotidien, l’enfant peut-il réaliser les activités suivantes ?

Expérience des outils de communication spécifique

Vos attentes

Autorisation de prise de contact et signature

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